2019年12月7日，国家卫生健康委员会正式发布了《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》（以下简称《规范》）。该《规范》在国家卫生健康委员会领导的指导下，由复旦大学附属中山医院樊嘉院士牵头，共有70余名肝癌诊疗领域专家积极参与，历经10月余最终得以发布。新版《规范》更加注重基于临床循证证据来进行更新。为帮助广大临床医生深入理解《规范》相关内容，本报邀请《规范》制定专家组各领域专家分别从影像、病理、外科、介入、放射、内科及中医药7方面进行解读。
以射频、微波为代表的肝癌局部治疗具有微创高效的优势，目前已经作为肝癌多学科治疗中不可缺少的治疗方法，成为早期肝癌三大根治性治疗方法之一。本期我们邀请《规范》编写专家委员会内科及局部治疗组副组长，中山大学肿瘤防治中心肝胆科陈敏山教授，就其中肝癌局部治疗部分进行解读。
01
射频消融疗效得到进一步确认
以射频消融（RFA）为代表的局部消融治疗经过20多年的临床应用和技术发展，其技术、方法和疗效已经成熟并得到肯定。
其中，三个来自我国的前瞻性临床随机对照研究比较了RFA与手术切除治疗小肝癌的效果，明确了RFA治疗小肝癌与手术切除疗效相近，可作为手术切除之外的根治性治疗方法。而在2019年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上，一项来自日本的全国多中心临床研究（SURF trial）对比了RFA与手术切除治疗小肝癌的疗效。该研究计划在日本全国多个中心入组600例小肝癌（数目≤3个；最大径≤3 cm）患者，按照1:1随机分组进行手术切除或RFA治疗。在年会上，研究者报道了目前已经完成治疗的308例患者的初步结果分析，显示手术切除与RFA的3年无复发生存率（RFS）分别为49.8%和47.7%，无统计学差异；在手术并发症发生率、手术相关死亡率等方面也没有明显差异；而射频治疗组的手术时间和住院时间更短。这一高质量的多中心RCT研究初步结果再次确认了RFA治疗小肝癌的疗效和地位，以及相对于手术切除的微创性和安全性。
因此，《规范》指出对于能够手术切除的早期肝癌患者，RFA的无瘤生存（DFS）率和总生存（OS）率类似或稍低于手术切除，但并发症、住院时间低于手术切除。对于单个直径≤2 cm肝癌，RFA的疗效类似或优于手术切除，特别是位于中央型的肝癌。对于不能手术切除的早期肝癌患者，RFA可获得根治性的疗效，应推荐其作为一线治疗。
近年随着腹腔镜肝切除的普及，许多早期肝癌可以通过腹腔镜微创切除获得治愈，既获得了手术切除的效果，又具有微创的优势。因此腹腔镜肝切除越来越被接受为早期肝癌的首选治疗。然而，我们认为在以下几种情况，局部消融治疗仍然可以作为小肝癌的首选治疗手段：
1）不能/不宜手术的小肝癌；
2）≤2cm小肝癌；
3）中央型小肝癌；
4）多发小肝癌；
5）复发小肝癌。
对于较大肿瘤的消融治疗，需要联合其他的治疗方法。肝动脉化疗栓塞术（TACE）+局部消融是最为常用的联合治疗方案，也已经被反复证明优于单纯的消融治疗或者TACE。其他的联合方案，如消融+靶向治疗等，尚处于探索阶段。
02
微波消融疗效与射频消融相近
由于种种原因，微波消融在早期仅仅是在日本和我国应用较为广泛，在欧美地区应用较少。近年来，随着微波消融技术的改进和临床研究的不断深入，微波消融也已经逐渐被欧美地区所接受。目前大部分的临床和基础研究认为微波消融与射频消融在治疗效果，安全性，操作便利性等方面几乎一致。
微波消融具有自己的优势
消融效率高、所需消融时间短、能降低射频消融所存在的“热沉效应”，对于血供丰富的较大肿瘤以及临近血管肿瘤显示出优势，以及在肝转移瘤的消融治疗方面具有优势。
微波消融同时也存在它的不足
单针消融范围较为不规则，存在“拖尾”现象；消融功率高热量足，容易引起周围脏器损伤；射频消融的循证医学证据更为充分，而微波消融还需要更多、更大宗的临床研究来支持。因此，手术者应根据肿瘤的大小、性质和位置，以及操作者的经验，选择更适宜的消融方式。
03
外放射治疗的作用受到重视
随着体部立体定向放疗技术（SBRT）在肝癌治疗中的应用逐渐广泛，SBRT在肝癌治疗中的作用日益受到重视。美国国立综合癌症网络（NCCN）指南（2018版）也已经将SBRT和消融治疗并列为肝癌局部治疗的选择。
日本学者Sanuki N等报道了目前最为大宗的SBRT治疗小肝癌的疗效，其3年OS率达70%，效果令人鼓舞。美国《临床肿瘤学杂志》（J Clin Oncol）也在2016年和2018年分别报道了两个SBRT对比RFA治疗肝癌的回顾性对照研究，虽然两个研究报道的结果有一定差异，但是SBRT治疗肝癌，特别是小肝癌的效果，已经与消融治疗极为接近。
因此，本《规范》亦紧跟时代的进步，扩大了放射治疗的适应证，明确指出：CNLC Ⅰa、部分Ⅰb期肝癌患者，如无手术切除或局部消融治疗适应证或不愿接受有创治疗，也可考虑采用肝癌SBRT作为替代治疗手段。
外放射治疗在肝癌转化治疗和姑息治疗中的应用也逐渐增多。一项来自上海东方肝胆外科医院的研究结果显示，对于可姑息切除的合并门静脉癌栓的中晚期肝癌患者，术前行18 Gy的新辅助外放射治疗，可以显著降低姑息切除术后的复发率，2年DFS从3.3%提高到13.3%；提高OS率，2年OS从9.4%提高到27.4%，而且不增加手术并发症发生率；提示我们外放射治疗在新辅助/转化/降期治疗中的作用，值得我们进一步深入研究。
作者 | 张耀军 陈敏山（中山大学肿瘤防治中心肝胆科）
编辑 | 郝冉（中国医学论坛报）
